類風濕性關節炎
李修身 馬偕醫院風濕免疫科 /台北醫學大學兼任教師
 2009-09-16

類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis)簡述RA是一種以關節為主的慢性全身性發炎疾病,會造成長期傷害,慢性疼痛功能喪失及殘障。在英文方面如同鑽石,有幾個“D”可以代表�Discomfort,Disability,Defermities,Dollars,Drug-induced ill effects,Death.,Dynamic

類風濕性關節炎之盛行率比全身性紅斑狼瘡多,但是九十年代以後有減少趨勢,女性比男性多,年齡45-64歲最多,真正病因不明,是一種自體免疫疾病,其可能之病因為免疫遺傳因子如人類白血球抗原DRB1是疾病之發展及表現之重要因子。因為在這分子有一段胺基酸之序列合併病人血清中類風濕性因子陽性則病人於發病1年內有13倍以上機率會有骨質腐損。其他可能因素如感染、教育程度、生活形態、荷爾蒙狀態、懷孕、口服避孕藥使用及抽煙等,都有人討論,目前為止有一研究報告認為抽煙有免於RA之發病。當上述這些可能因子一旦啟動免疫系統,則往關節、骨骼、軟骨破壞這條路走,甚至周邊韌帶、肌腱、關節膜會鬆弛、半脫臼,最後導致變形。

RA之診斷並非一般人以為只要類風濕性因子陽性就診斷確立,門診經常有類病患,其主要症狀是關節之處略為僵硬,但是沒有腫大、疼痛、甚至完全沒有關節症狀,這類病患應進一步檢查是否為慢性B型肝炎,或C型肝炎感染,或者其他惡性病或血管炎等疾病,事實上類風濕性因子陽性,得到RA之機率是四分之一。目前對RA診斷依據是美國風濕病學會所訂立七項條件、持續至少六週以上,符合四項即可歸類為RA,第一是晨間僵硬至少1小時以上,第二是3個區域或以上之關節炎(近端指間、掌指、腕、肘、膝、踝、掌趾關節)�要有腫大才算,第三是手之近端指間、腕、掌指關節任一區域之發炎。第四是對稱性關節炎、第五是皮下結節、第六是類風濕因子陽性、第七是X-光有RA之典型變化。所謂類風濕因子(RF)是血液中一種蛋白質,代表免疫反應之產物,RF愈高表示病情愈嚴重,愈容易有關節以外之全身性病變,例如乾燥症、眼發炎、皮下結節、血管炎、心肺併發症等,男性RA較多、死亡率高,可做為積極治療之指標。

臨床上女性病患呈現,上下肢多處小關節病變大多是全身性紅斑狼瘡或RA這兩種病,尤其是手部第二,第三掌指關節炎第一考慮之疾病為RA。但是任何病人確立診斷之前應排除其他疾病之可能性如病毒性、B27有關之關節病變等,所以基本檢查除了詳細病史之外抽血檢查紅血球、白血球、血小版、發炎指數(ESR、CRP)、RF、抗核抗體、必要時抽關節液化驗等,不要怕抽血太多會貧血,許多病患之貧血是因RA造成之慢性病,無法好好的利用身體儲存之鐵所造成之慢性貧血。RA之臨床病程70%之病患關節症狀時好時壞,有時會完全消腫不痛,所已有的病患都極力忍受疼痛,直到關節變形,喪失功能才就診,可謂亡羊補牢,為時已晚。另外20%病患只經歷一次急性關節炎,不再發病是為幸運之一群,另外10%之病患發病之後,每況愈下很難治療,所以如果病患有很多個關節病變,或無法控制之多發性關節炎,關節受損變形,功能喪失、關節以外症狀(皮下結節、血管炎),貧窮教育程度低、高RF指數、家族史,有HLA-DR4遺傳基因等病患之預後較差,尤其是持續3個月以上之滑膜炎,完全復原之機會渺茫。

RA雖然是關節為主之病變,但是依統計女性病患平均壽命減少五年,男性減少七年,主要原因是心肺疾病,惡性病(肺癌、血液腫瘤)、感染、骨質疏鬆等併發症。關節病變若侵略頸椎,可能造成脊隨或延腦被壓迫,病患若頭前傾有往前掉落之感,或四肢癱瘓、大小便失禁、吞嚥困難、頭昏、口齒不清、意識昏迷、出現皮質脊髓反射、應緊急處理、否則生命垂危。

RA這疾病大體而言、衛教、物理治療、藥物或手術是治療之金三角,會至大醫院求診之病患,一定有某種程度之不舒服,由早期之發燒、倦怠、憂鬱、嗜睡、乏力等至口乾舌躁、淋巴腺腫大、關節多處腫痛、以致日常生活之自我照顧都有問題,看對醫師是每一病患之第一選擇,接下來對疾病之瞭解與認識,相當重要,當然一定要與醫師配合服藥或復健,何時做熱敷?何時冷敷?或超音波,干擾波等電氣治療?該做哪一種運動?都要虛心學習。發病一開始就要做滑膜切除術或關節固定術?或者何時做關節置換術?骨科醫師之角色在此時可以發揮。基本上,RA是一免疫疾病,應以內科藥物治療為先,目前的觀念是病患若有對稱性,RF呈陽性反應,X光有腐損變化之多發性關節炎,都應早期積極治療。所謂積極治療是使用免疫調節劑,因為RA可當成是一種進展緩慢但具強大侵略性之關節腫痛、破壞軟骨,過去傳統式治療,由簡單、毒性小之非類固醇抗發炎劑、合併類固醇,雖然改善部分病人症狀,但是X光所顯現之破壞並未改善,所以這些免疫調節劑雖然作用機轉並未十分明瞭,但是早期使用,更能遏止關節之破壞變形,這些藥物之缺點是副作用較強,有些病患無法長期使用,所以新藥問世相當期待,目前台灣方面之新藥如Arava,Enbrel等可以抑制DNA蛋白質合成,及抑制發炎細胞素腫瘤壞死因子等,有些報告療效不錯,甚至可以合併其他免疫調節劑如Methotrexate等合用,但須注意副作用如Arava易引起肝功能異常,Enbrel易引起感染如結核病、細菌、黴菌等,類似紅斑狼瘡、脫髓鞘病等且此藥非常昂貴。而類固醇之使用仍有爭議性,除非有嚴重疾病或血管炎之外,每天小於7.5mg可為基本治療、預防復發、或為免疫調節劑之橋樑作用,但要小心如骨質疏鬆等副作用,最後新一代之非類固醇抗發炎劑COX-2抑制劑大大減少腸胃副作用,但也削減心血管保護作用(因COX-2對血小板之活化沒有抑制作用而易形成血拴),所以有危險因子之病患要合併Aspirin。

若所有藥物仍無法控制病情,開刀也無效者,血液幹細胞移植合併化學治療,或基因療法,應該是指日可待,充分和醫師合作,不要盲目追求偏方治療,才是面對RA應有的心態。

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