惱人的乾眼濕眼
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眼科 張丞賢講師 |
| 2009-09-16 |
眼科病人經常有的抱怨就是「我的眼睛經常流眼淚」、「我的眼睛老是濕濕的」，如果再加上另一個抱怨「我的眼睛老是澀澀的」，眼科門診中有泰半的病人皆有眼淚的問題。而診斷上有一個很有趣的是抱怨流淚多的病人卻可能患的是乾眼症，為什麼呢？因為眼睛在長時間乾燥之後常會反射性大量分泌淚水，造成病人一個錯覺，以為眼淚太濕了。筆者亦接過幾個轉診病例來安排鼻淚管手術以舒解溢淚，結果經詳細病史詢問及理學檢查卻發現是乾眼症病人。而乾眼症更可依其原因分出各種類型而需不同之治療。眼淚太多太少所造成之困擾必須仔細的檢查才能對症處理。
眼淚由眼球外上方之淚腺所分泌，經眼球表面至淚排泄管而排至鼻腔。淚腺機能障礙則有乾眼症，而淚排泄管堵塞則產生溢淚，這是個最簡單的道理，但事實上要複雜多了。眼淚在眼球表面形成一淚膜來滋潤、營養、保護眼球，一旦這淚膜不穩定，甚至破壞，乾眼的症狀就會出現。
淚膜基本上像三明治有三層構成；最外層的酯質，由眼瞼之瞼板腺分泌。中間層的水液層，由淚腺分泌。最裡層之黏液膜，由眼球表皮細胞分泌。最外層的酯質功能在於防止裡面淚水之蒸發，一旦酯質分泌不足或成分改變皆會造成淚膜不穩定而有乾眼症狀。此類狀況常發生於老年人瞼板腺功能退化，所以老年人經常抱怨眼乾眼濕實在其來有自。中間層之水液不足則常發生於淚腺機能異常，其原因可以是自體免疫性的淚腺破壞，也常與女性更年期性荷爾蒙減少有關。最裡層之黏液層功能在於減少淚液之表面張力使淚液能平鋪在整個眼球表面。
台灣以前砂眼普遍造成眼角結膜表皮破壞結疤，這些人表皮上之黏液層不易成形造成淚膜不穩定，也常有乾眼之痛苦。淚膜層消失所致的淚液保護功能消失易促成角膜炎，而一旦有角膜炎就有失明的危險。
持續性溢淚最常見的原因為淚液排泄系統的阻滯，有先天性及後天性，處理方法不同。但人體奧妙不禁另人讚嘆，有個排泄管排淚液還需有個幫浦系統來吸引眼淚，眼淚才能順利排出。顏面神經痲痺或眼瞼外傷所導致的眼眶肌無力或眼瞼外翻，結果排淚幫浦失靈，患者亦是淚汪汪。
綜觀以上乾眼濕眼錯綜複雜之原因的確需有一完整詳細之診斷系統，從仔細之病史詢問和外眼部檢查至一系列的理學檢查方能理出一個頭緒。淚液試紙用於診斷淚液分泌是否足夠。螢光染色可窺知淚膜是否穩定。1% Rose Bengal可染出眼球表皮細胞是否有病變。螢光試劑之點眼亦能探知眼淚是否能順利排泄至鼻腔。淚管沖洗及淚管探針皆是瞭解淚管是否通暢不可或缺之步驟和工具。當淚囊中懷疑有腫瘤阻塞時更需電腦斷層的輔助診斷。
乾眼症之治療方面雖有一些實驗性之藥物促進淚腺之淚液分泌，但絕大部分之治療仍局限於人工淚液的補充。而人工淚液之成份組成差異造就世面上五花八門的商品。推究其原理不外是更符合原始淚液之成份、延長淚膜之穩定時間、減少人工淚液長期使用的防腐劑毒性。而本科室對更有效、更安全的人工淚液研究正不遺餘力。
對於液淚患者，除了傳統的矽質淚管擴張、淚囊鼻腔造口術外，我們亦藉助鼻腔內視鏡的幫忙，以期對術中鼻腔部份之觀察和造口術後排淚動力學之研究有所助益。我們更期待藉鼻腔內視鏡之助可以免除傳統淚管鼻腔造口術之顏面傷口。對於淚囊鼻腔造口術後再堵塞之患者，以鼻腔內視鏡重新修復，可使病人免於從臉上再挨一刀。
